Что нужно учитывать при проведении диагностики

подготовка пациентов к диагностическим исследованиям

Исследование проводится при среднем наполнении мочевого пузыря. Перед исследованием необходимо не мочиться в течение 2–3 часов и выпить 0,5 л негазированной жидкости за 1 час до процедуры. Накануне исследования рекомендуем очистить кишечник — слабительные средства с обязательной очищающей клизмой в конце дня. За 30–40 мин до исследования рекомендуем принять спазмолитик («Но-шпа», «Дротаверин»). Женщинам важно указать день менструального цикла.

Подготовка к МРТ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка).

МРТ органов брюшной полости проводят натощак. Если исследование невозможно провести утром — допускается лёгкий завтрак. За 2–3 дня до обследования необходимо перейти на бесшлаковую диету: исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (сырые овощи, богатые растительной клетчаткой, цельное молоко, чёрный хлеб, бобовые, газированные напитки, а также высококалорийные кондитерские изделия — пирожные, торты). Для уменьшения метеоризма в течение этого промежутка времени целесообразно принимать ферментные препараты («Фестал» или «Мезим-форте») и энтеросорбенты (активированный уголь из расчёта 1 таб. на 10 кг веса или «Эспумизан» по 1 таб. 3 раза в день). За 30–40 мин до исследования рекомендуем принять спазмолитик («Но-шпа», «Дротаверин»). Все лекарственные препараты следует принимать при отсутствии противопоказаний.

Обследование остальных органов на МРТ.

Не требуют специальной подготовки.

Подготовка к компьютерной томографии (КТ) исследованию органов брюшной полости и таза.

Аналогично вышеуказанной подготовке к МРТ. При необходимости обследования толстого кишечника необходима дополнительная его очистка либо клизмением либо применением специальных препаратов типа «Фортранс» (аналогов) согласно прилагаемой инструкции.

Обследование остальных органов на КТ.

Не требуют специальной подготовки.

Ультразвуковые исследования.

УЗИ органов малого таза у мужчин и женщин.

Чтобы пройти ультразвуковое исследование органов малого таза нужно предварительно подготовиться. Для УЗИ — исследования малого таза нужно, чтобы мочевой пузырь был полным. При наличии сопутствующих хронических заболеваний кишечника, характеризующихся вздутием живота, нужно постараться избавиться от газов. С этой целью рекомендуют три дня принимать активированный уголь по несколько таблеток. За три дня до проведения исследования также нужно отказаться от газообразующих продуктов, таких как овощи, фрукты в сыром виде, черный хлеб и т.д. Готовясь к УЗИ органов малого таза, за пару дней можно воспользоваться очистительной клизмой. В день проведения УЗИ органов малого таза можно есть и пить, так как исследование проводят не на голодный желудок. Чтобы мочевой пузырь был полным, надо медленно выпить полтора литра жидкости: воды, чаю или морса — не имеет значения. Если уже нет возможности терпеть, можно частично опорожнить пузырь, но потом придется выпить еще, для того чтобы мочевой пузырь к моменту процедуры находился в достаточно наполненном состоянии.

УЗИ печени, желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы, лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудов гепатобилиарной системы, сосудов почек, брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей.

Проводится натощак, не ранее чем через 8-12 часов после последнего приема пищи. У тучных людей при значительном вздутии живота необходимо проводить соответствующую подготовку с соблюдением трехдневной диеты с исключением продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике (овощи, фрукты в сыром виде, черный хлеб), а также приемом таблеток эспумизана по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 дней.

УЗИ почек, надпочечников, щитовидной, молочной желез, периферических лимфоузлов, мягких тканей.

Специальной подготовки не требуется.

Эндоскопические исследования.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).

Исследование проводится строго натощак. При выполнении исследования в утренние часы рекомендуется ужин накануне исследования не позже 19:00 При выполнения исследования в дневные часы рекомендуется последний приём пищи за 5 часов до исследования. Не разрешается ни пить, ни курить.

Фиброколоноскопия (ФКС).

Накануне исследования (за день до назначенной даты) вам необходимо соблюдать специальную «очищающую» бесшлаковую диету: Нельзя употреблять в течение всего дня мясные продукты, птицу, рыбу, крупы и каши, хлеб и макаронные изделия, овощи и фрукты в любом виде, орехи и т.п. Разрешается в течение дня употреблять только прозрачные жидкости — минеральную воду, чай без сахара, прозрачные осветленные соки без мякоти, прозрачный бульон.

Подготовка к колоноскопии препаратом фортранс.

Полная очистка кишечника достигается без очистительных клизм. Для подготовки обычно необходимо 4 пакетика препарата «Фортранс». Каждый пакетик необходимо растворить в 1 литре воды. 4 литра раствора Фортранса принимаются во второй половине дня накануне колоноскопии примерно с 17:00, последний прием пищи завершить за 3 часа до начала приема препарата. Каждый литр раствора принимать на протяжении часа — полутора, по стакану в течение 15 – 25 мин отдельными глотками. Через 45-60 мин у Вас появится жидкий стул. Опорожнение кишечника завершается выделением прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2-3 часа после приема последней дозы Фортранса.

Подготовка к колоноскопии препаратом дюфалак (200мл).

В 15 часов, накануне дня исследования развести 100 мл препарата в 1,5 литрах воды и выпить в течение 3-4 часов. У вас должна появиться умеренная безболезненная диарея. Повторить все в 19 часов. Выходящая из вас промывная жидкость постепенно должна становиться более чистой и не иметь дополнительных примесей.

Функциональная диагностика.

Спирография.

Исследование проводится в утренние часы, натощак. Пациент не должен курить перед исследованием, пользоваться бронхолитиками. Пациент должен знать свой вес и рост.

Электрокардиограмма с физической нагрузкой.

Тест проводится через 1-1,5 часа после еды. Должна быть удобная одежда и обувь. Проба должна выполняться на фоне отмены нитратов, бета-блокаторов, антогонистов кальция (длительность отмены не менее трех периодов полувыделения каждого препарата).

Лабораторные исследования.

Общий анализ мочи.

Перед забором следует провести гигиену внешних половых органов. Собирается только утренняя средняя порция мочи сразу после сна. В лабораторию сдается 100 мл в чистой посуде.

Анализ мочи по Нечипоренко.

Проводится туалет внешних половых органов, как и перед общим анализом мочи, после чего собирается средняя порция утренней мочи в чистую посуду объемом 100 мл.

Проба по Зимницкому.

Собирают за сутки 8 порций мочи. В 06:00 утра опорожняют мочевой пузырь (эта порция выливается в унитаз). Начиная с 09:00 утра, точно через каждые 3 часа в чистые отдельные емкости собирают 8 порций мочи — до 06:00 утра следующего дня. При этом мочеиспускание проводят в мерную емкость, затем, после перевешивания отбирают около 100 мл в емкость для доставки в лабораторию. На каждой банке отмечают время и объем порции мочи. Проба проводится при обычном питьевом режиме и питании. Следует избегать форсированной питьевой нагрузки.

Анализ мочи для бактериологического исследования.

Утром, тщательно проведите гигиену наружных половых органов и выделите первую струю мочи на счет: «1, 2» в унитаз, а затем соберите среднюю порцию мочи в стерильную посуду. Стараясь не прикасаться к внутренней поверхности пробки и пробирки, положите крышку на чистую салфетку внутренней поверхностью вверх. Завершите мочеиспускание в унитаз. Собранную мочу направляют в лабораторию, время доставки в течение 2 часов.

Исследование кала на гельминты и простейшие.

За 3 дня до исследования необходимо исключить прием противопаразитарных лекарственных средств, использование масляных клизм, ректальных свечей, рентгенологических исследований с применением бария.

Анализ крови.

Накануне исследования необходимо исключить физические и умственные нагрузки, избегать любых стрессовых ситуаций, исключить прием алкоголя, курение и лекарственных препаратов. Физиотерапевтические процедуры, а также рентгенологические, ультразвуковые исследования проводятся после взятия крови на анализ, т.к. воздействие низкочастотных или высокочастотных излучений могут изменить гематологические показатели крови.

Биохимический анализ крови.

Кровь на исследование забирается после 12 часов голодания и воздержания от приема алкоголя и курения, в утренние часы (между 7 и 9 часами), при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (20-30 минут), в положении лежа или сидя.

Методология постановки диагноза

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Вопрос, на который отвечает данный показатель

Формула для вычисления

Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата

Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

Какова вероятность наличия данного заболевания?

Прогностическая ценность отрицательного результата

Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

Вероятность правильного диагноза

Какова диагностическая точность метода?

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Источник: Н.А.Кузнецов и соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Подготовка к диагностическим исследованиям

Для того, чтобы исследование ПСА было достоверным, перед сдачей анализа необходимо придерживаться ряда правил:

1. Сообщить врачу принимаете ли Вы финастерид (проскар, пенестер, финаст) или дутастерид (аводарт), которые снижают уровень ПСА;
2. Исследование на ПСА необходимо проводить до ПРИ и ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование), или катетеризации мочевого пузыря в случае, если эти манипуляъши были проведены по медицинским показаниям, исследование на ПСА можно проводить не ранее, чем через 2 недели;
3. За 4-5 дней до обследования нежелательны: половые контакты, приёмы алкоголя;
4. Обследования не должны проводиться на фоне острых воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Анализ крови

Подготовка к процедуре сдачи крови

1. Ряд анализов делают натощак. Например, биохимические (глюкоза, холестерол, билирубин и др.) и серологические тесты (сифилис, гепатит В), гормоны (ТТГ, паратгормон) и др. «Натощак» — это когда между последним приёмом пищи и взятием крови проходит не менее 8 часов (желательно — не менее 12 часов). Сок, чай, кофе, тем более с сахаром — тоже еда, поэтому придётся потерпеть. Можно пить воду.
2. Строго натощак (после 12-часового голодания) следует сдавать кровь для определения параметров липидного профиля: холестерол, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды.
3. Если предстоит сдавать общий анализ крови, последний приём пищи должен быть не позже, чем за 1 час до сдачи крови. Завтрак может состоять из несладкого чая, несладкой каши без масла и молока, яблока.
4. Желательно за 1 — 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье — перенесите лабораторное исследование на 1-2 дня. За час до взятия крови воздержитесь от курения.
5. Содержание многих анализов в крови подвержено суточным колебаниям, поэтому для ряда исследований кровь следует сдавать строго в определенное время суток. Так, кровь на некоторые гормоны (ТТГ и паратгормон), а также на железо сдают только до 10 утра.
6. При сдаче венозной крови нужно исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъём по лестнице), эмоциональное возбуждение. Поэтому перед процедурой следует отдохнуть 10 — 15 минут в приёмной, успокоиться.
7. Кровь на анализ сдают до начала приёма лекарственных препаратов (например, антибактериальных и химиотерапевтических) или не ранее чем через 10 — 14 дней после их отмены. Исключение составляют случаи, когда хотят исследовать концентрацию лекарств в крови (например, вальпроевой кислоты, антиконвульсантов). Если вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.
8. Кровь не следует сдавать после рентгенографии, ректального исследования или физиотерапевтических процедур.
9. При гормональных исследованиях у женщин репродуктивного возраста (примерно с 12 — 13 лет и до наступления климактерического периода) на результаты влияют физиологические факторы, связанные со стадией менструального цикла. Поэтому при подготовке к обследованию на гормоны ФСГ, ЛГ, пролактин, эстриол, эстрадиол, прогестерон следует указать фазу цикла. При проведении исследования на половые гормоны строго придерживайтесь рекомендаций вашего лечащего врача о дне менструального цикла, в который необходимо сдать кровь.
10. При выполнении исследований на наличие инфекций следует учитывать, что в зависимости от периода инфицирования и состояния иммунной системы у любого пациента может быть отрицательный результат. Но, тем не менее, отрицательный результат полностью не исключает инфекции. В сомнительных случаях рекомендуется провести повторный анализ.
11. В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка ваших результатов была корректной и была приемлемость результатов, делайте исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время. Сравнение таких исследований будет более корректным.

Анализ мочи. Общий анализ мочи

1. Накануне сдачи анализа рекомендуется не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь и пр.), не принимать диуретики.
2. Перед сбором мочи надо произвести тщательный гигиенический туалет половых органов.
3. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации.
4. Соберите утреннею мочу в контейнер. Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1 — 2 сек.) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания, подставить контейнер для сбора мочи, в который собрать приблизительно 50-100 мл мочи. Плотно закройте контейнер завинчивающейся крышкой.
5. Специализированный пластиковый контейнер — оптимальное средство сбора и транспортировки мочи для лабораторных исследований. Спрашивайте в аптеках. Контейнер представляет собой широкогорлый градуированный полупрозрачный стаканчик емкостью 125 мл с герметично завинчивающейся крышкой. Контейнер стерилен, не требует предварительной обработки и полностью готов к использованию.

Рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография

Подготовка к процедуре:

В день исследования стоит ограничиться легким завтраком. А если вы страдаете запорами, то накануне утром имеет смысл принять легкое слабительное (регулакс, бисакодил, сенаде). Пациент должен проинформировать медицинский персонал о перенесенных заболеваниях, операциях на органах грудной клетки, о наличии инородных тел в области исследования.

Общие правила очищения пищеварительного тракта перед диагностическим исследованием

Цель: максимально освободить пищеварительную систему от содержимого и газов.

Показания: подготовка к обследованию: ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, пиелография.

1. Кишечное кровотечение
2. Трещины заднего прохода
3. Непереносимость рентгенконтрастных (йодистых) препаратов

Ирригоскопия (Рентгенологическое исследование толстой кишки)

Цель исследования: диагностика заболеваний толстого кишечника: определение формы, положения, состояния слизистой, тонуса и перистальтики отделов толстого кишечника.

Подготовка к процедуре: ьисключить из питания газообразующие продукты (овощи, фрукты, молочные, дрожжевые продукты, черный хлеб фруктовые соки) за 2-3 дня до исследования. Принять 30-60 мл касторового масла в 12-13 часов дня накануне исследования.
поставить 2 очистительные клизмы – вечером накануне исследования и утром, с интервалом в 1 час.

1. Ввести в кишечник через анус с помощью клизмы взвесь бария сульфата (36 -37оС) до 1,5 литра, приготовленного в рентгеновском кабинете.
2. Делается серия снимков.

Внутривенная урография (рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей)

Цель: диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей

Противопоказания к исследованию: беременность (рентгеновские лучи могут негативно повлиять на развитие плода), рентгеновское исследование с бариевой взвесью в течение последних четырех суток, невозможность пациента находиться в неподвижном состоянии даже короткий промежуток времени, ожирение (снимки при излишней массе тела получаются малоинформативными и нечеткими).

Подготовка к процедуре:

Исключить из питания газообразующие продукты (овощи, фрукты, молочные, дрожжевые продукты, черный хлеб фруктовые соки) в течении 3х дней до исследования. Принимать при метеоризме по назначению врача активированный уголь. Исключить прием пищи за 18-20 часов до исследования. Обеспечить прием слабительного средства по назначению врача накануне перед обедом, ограничить прием жидкости со второй половины дня накануне дня исследования. Поставить очистительную клизму вечером около 22 часов и утром за 1,5-2 часа до исследования. Не принимать пищу, лекарства, не курить, не делать инъекции и другие процедуры утром перед исследованием. Освободить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием.

Магнитно-резонансная томография

Обычно для МРТ-исследований не требуется никакой специальной подготовки. Тем не менее, есть случаи, когда подготовиться к МРТ нужно заранее:

Магнитно-резонансная томография брюшной полости является одним из самых высокоточных, информативных и безопасных методов диагностики. Он основан на применении высоких радиочастотных импульсов и магнитного поля. Данный метод не использует вредного ионизирующего излучения. МРТ может успешно заменить гораздо более болезненные, сложные и длительные процедуры.

К органам брюшной полости, которые подвергаются диагностике МРТ, относятся:

• печень,
• поджелудочная железа,
• почки и надпочечники,
• желчный пузырь, желчевыводящие протоки печени,
• селезенка,
• органы желудочно-кишечного тракта (желудок, толстый и тонкий кишечник),
• мягкие ткани брюшины, забрюшинного пространства, живота, лимфатические узлы, кровеносные сосуды данного анатомического региона.

Подготовка к проведению МРТ брюшной полости:

• в течение суток необходимо отказаться от продуктов питания, повышающих газообразование (газированные напитки, кисломолочные продукты, черный хлеб, фрукты, овощи);
• при проведении МРТ селезенки, печени, поджелудочной железы иногда рекомендуют безуглеводную диету за 2-3 дня до процедуры;
  в день проведения диагностики желательно употреблять легкую пищу, отказаться от кофе и чая;
• после последнего приема пищи должно пройти не менее 6-8 часов;
• следует воздержаться от питья 4-6 часов перед обследованием;
• при повышенном газообразовании рекомендуется принять таблетку Эспумизана или активированного угля;
• за 30-40 минут до процедуры желательно выпить таблетку спазмолитика;

Подготовка к МРТ головного мозга

Специально подготовиться к МРТ нужно лишь в некоторых случаях. В остальных – достаточно иметь в виду несколько аспектов:

• отправляясь на МРТ, нельзя надевать одежду с металлической фурнитурой (молниями, заклепками и т.д.). Иначе придется переодеться в больничную рубаху;
• на МРТ-исследовании придется обойтись без часов, очков, украшений, пирсинга. Также в день обследования лучше не использовать косметику, ибо в составе некоторых косметических средств есть металл;
• в интересах пациента не проносить в комнату с томографом электроприборы и пластиковые карты – они могут выйти из строя под действием магнитного поля.
• Врачу нужно обязательно рассказать о наличии в теле металлических или электронных предметов (имплантатов, протезов, штифтов и т.д.). Помимо того, что они могут выйти из строя и исказить результаты исследования, эти предметы могут еще и нанести травмы.
• Также следует уведомить врача о наличии татуировок, так как в некоторые виды красок входит металл, и при МРТ это вызовет раздражение. Иногда пациентов обследуют медсестры, используя ручной металлодетектор.

УЗИ органов брюшной полости

К необходимым условиям относят:

1. предварительное соблюдение режима питания, водной нагрузки;
2. правильно соблюдать режим назначения разных исследований в один и тот же день, направленных на выявление патологии органов брюшной полости;
3. лечащий врач должен знать о препаратах, которые постоянно принимает больной, о его вредных привычках, соотнести эти данные.

Какие факторы могут привести к искажению картины, полученной при ультразвуковом исследовании.

1. Вредные привычки или предварительное эндоскопическое исследование может привести к рефлекторному спазму гладкой мускулатуры кишечника.
2. Чрезмерное газообразование.
3. Если предварительно вводилось рентген-контрастное вещество, его невыведенные остатки могут дать ложную информацию.
4. Ультразвуковые волны хуже проникают (на меньшую глубину) у лиц с избыточным весом, так как они имеют слишком выраженный слой подкожно-жировой клетчатки.
5. Высокая двигательная активность пациента (дети младшего возраста, легковозбудимые больные).
6. Наличие рубцов или обширных повреждений кожи в местах установления датчика.

Соблюдение диеты

Минимальный срок, за который назначается диета с целью подготовиться к исследованию органов брюшной полости — 3 суток. Если удается начать бесшлаковую диету раньше, это только улучшит результат и облегчит работу врача-диагноста.

Целью питания является снижение газообразования. Это первоочередные мероприятия, на втором месте стоит снижение количества шлаков, нормализация перистальтики и очищение кишечника с помощью медицинских средств.

Продукты, не рекомендованные к употреблению перед УЗИ:

1. любые бобовые культуры;
2. все газированные напитки;
3. черные сорта хлеба;
4. молочные продукты;
5. свежая выпечка, кондитерские изделия;
6. овощи и фрукты в сыром виде;
7. жирные сорта мясных и рыбных продуктов;
8. алкогольные напитки;
9. крепкие напитки, типа чая и кофе.

УЗИ органов брюшной полости проводится только натощак, поэтому последний прием пищи перед утренним исследованием должен быть вечером накануне. Если процедура назначена во второй половине дня, разрешается легкий завтрак из разрешенных блюд и продуктов.

Диетическое питание может состоять:

1. мясо нежирных сортов (говядина, телятина, перепелка, курица) в отварном виде;
2. рыба нежирная. Разрешается запекать, отваривать, готовить на пару;
3. яйца куриные, сваренные вкрутую. Можно одно яйцо в день;
4. из круп: перловая, овсяная и гречневая; в виде каш;
5. твердые сорта сыра, не жирные.

Помимо перечня продуктов больному даются рекомендации нормализовать режим приема пищи: дробно, мелкими порциями примерно каждые 3 часа. Еда не должна запиваться сразу, чтобы не нарушить ее переваривание и не способствовать образованию шлаков и газов. Из напитков диета допускает сладкий некрепкий чай и негазированную воду, которую пьют за час перед едой или спустя полчаса после приема пищи. Пациент соблюдает питьевой режим — не менее 1,5 литра воды в сутки. Остальные напитки (чай) не входят в этот объем.

Отличается подготовка к УЗИ детей разных возрастов.

1. Малышам до года достаточно пропустить одно кормление перед УЗИ органов брюшной полости, это примерно 3 часа до исследования. Пить запрещено за час до обследования.
2. Дети с года до трех могут перенести четырехчасовое голодание, а за час до УЗИ отказаться от питья.
3. Дети старше 3 лет голодают до УЗИ брюшной полости минимум от 6 до 8 часов. Употребление жидкости завершить за час до посещения кабинета УЗИ.

Использование препаратов для подготовки кишечника.

1. Подготовка невозможна без использования лекарств, снимающих симптомы метеоризма. Наиболее часто используемый препарат, который могут применять взрослые и дети, является «Эспумизан». В педиатрической практике разрешены «Боботик», «Инфакол», «Куплатон». Дозировки согласно возрасту, курс приема- 3 дня до начала исследования.
2. Если препараты, содержащие симетикон (перечислены выше), не дают полноценного эффекта, или к ним есть противопоказания, желательно применять сорбенты. Это «Смекта», активированный уголь, «белый уголь». Эти лекарства достаточно принять накануне вечером и еще раз до исследования за 3 часа. Активированный уголь принимать можно только взрослым.
3. Чтобы компоненты пищи переварились до конца и не вызвали процесса брожения с образованием газов, подготовка может быть дополнена назначением ферментных препаратов типа «Фестала» и «Мезима», но только для взрослых, если нет в анамнезе панкреатита.

Использование Эспумизана

С помощью препаратов подобного рода можно просто и самостоятельно подготовиться к УЗИ органов брюшной полости. Препарат является поверхностно-активным веществом, за счет чего и происходит разрушение пузырей газа в кишечнике и превращение их в воду и свободный газ, который легко выводится самостоятельно или всасывается.

Препарат принимают перед УЗИ по 2 капсулы трижды в день, а утром назначенного дня однократно 2 капсулы.

Очищение кишечника

Это необходимый компонент для того чтобы качественно подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.

Очищение кишечника проводят накануне дня исследования во время между 16-18 часами вечера.

Подготовка подразумевает клизму, которую делают с помощью кружки Эсмарха, объем воды-1–1,5 литра. Вода не должна быть теплая, так как это способствует всасыванию токсинов из кишечника. Оптимально использовать прохладную воду, некипяченую.
Существует и альтернатива очистительной клизме — это препараты слабительного действия.

1. Сенаде. Принимать по 1 таблетке перед сном. Не желательно повышать дозу, так как это может вызвать усиленное газообразование.
2. Фортранс. Продается в пакетиках, рассчитанных на массу 20 кг, только для лиц старше 14 лет. В среднем потребуется от 3 до 4 пакетиков, которые следует растворить в одном литре воды, выпить за 3 часа. Предпочтительное время с 16 до 19 часов вечера.
3. Микроклизмы. Это «Микролакс» и «Норгалакс».

Подготовка не может быть осуществлена некоторыми препаратами. Существуют лекарства, основанные на использовании лактулозы. Они тоже направлены на обеспечение легкого опорожнения кишечника, но вопреки этому их для подготовки принимать нельзя, так как они вызывают повышенное газообразование.

Нюансы перед УЗИ:

1. исключить курение за 2 часа до процедуры;
2. не есть леденцы, не жевать жевательные резинки;
3. лицам, страдающим сахарным диабетом, не голодать! Для этого стоит заранее договориться с врачом, проводящим или назначающим исследование, чтобы он перенес процедуру на утреннее время.
4. Если Вам в последние 2 дня проводилось рентгенологическое исследование с использованием бария или других рентген — контрастных веществ, предупредите об этом диагноста перед исследованием.
5. Желательно отменить спазмолитические препараты, если вы их постоянно принимаете, предварительно проконсультировавшись с врачом. К ним относятся: Папаверин, Но-шпа, Спазмалгон, Папазол, Дибазол.

Материал подготовлен заместителем главного врача по медицинской части Дымковым Иваном Николаевичем.

Виды диагностических исследований и правила подготовки к ним

Электрокардиография (ЭКГ) – неинвазивный метод исследования, который позволяет получать ценную информацию о состоянии сердца. Суть данного метода состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца в виде графической записи на бумаге.

На пленке отражаются малейшие отклонения питания сердечной мышцы, аритмия или метаболические изменения, не всегда ощущаемые больным.

Диагностическое значение ЭКГ

— Выявление острой или хронической сердечно-сосудистой патологии (ОИМ, ТЭЛА, ИБС)

— Выявление нарушений ритма и проводимости сердца

— Оценка динамики сердечно-сосудистой патологии по серии ЭКГ

Когда обязательно нужно делать ЭКГ

— боли за грудиной и/или в области сердца

— перебои в работе сердца

— развитие и усиление одышки

Противопоказаний для проведения ЭКГ нет

Достоинства метода ЭКГ

• доступность и безопасность;

• быстрота и объективность оценки исследования;

• безвредность;

• диагностика скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);

• оценка эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда, операции коронарного шунтирования;

• оценка толерантности к физической нагрузке у детей с ВПС;

• определение характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);

• обследование пациентов с доказанной или вероятной ИБС;

• обследование пациентов с возникающими при нагрузке симптомами (сердцебиение, головокружение, боли в грудной клетке);

• обследование мужчин с атипичным болевым синдромом;

• обследование пациентов со стабильной стенокардией или перенесшие ИМ (прогноз, функциональная оценка);

• обследование пациентов с симптомными аритмиями, провоцирующимися физической нагрузкой (кроме жизнеугрожаемых);

• обследование после процедуры реваскуляризации миокарда;

• обследование женщин с типичной или атипичной стенокардией;

• оценка динамики функционального состояния пациентов с ИБС или ХСН на фоне лечения;

• обследование пациентов с вариантной стенокардией;

• динамическое наблюдение пациентов с ИБС;

• обследование асимптомных мужчин старше 40 лет особых специальностей (пилоты, пожарные, милиционеры, водители общественного, грузового, железнодорожного транспорта) или имеющих 2 и более факторов риска, или планирующих интенсивные физические нагрузки;

• обследование больных без ИБС с одиночной ЖЭС;

• неоднократное повторное тестирование во время вторичной профилактики ИБС;

• диагностика ИБС у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков или полной БЛНПГ, или на фоне терапии сердечными гликозидами;

• рутинное обследование.

По рекомендации терапевта (кардиолога) для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сердца проводится электрокардиография с лекарственными пробами (с нитроглицерином, с обзиданом, с калием), а также ЭКГ с гипервентиляцией и ортостатической нагрузкой.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ ( ХМ-ЭКГ)

Холтеровское мониторирование сердца (суточное мониторирование ЭКГ) – метод непрерывной записи электрокардиограммы (ЭКГ) в течение суток или более длительного времени (до 3-х суток) с помощью носимых кардиорегистраторов (мониторов).

Суть исследования заключается в постоянной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в устройстве. После обработки этой записи на компьютере врач функциональной диагностики дает заключение о ритме, его нарушениях, ишемических изменениях, наличии пауз.

Как подготовиться к процедуре

Утром перед исследованием необходимо принять гигиенический душ. Кожу ничем не смазывать, она должна быть сухая и чистая. Мужчинам настоятельно рекомендуется сбрить волосы на груди: это не только избавит от болезненного удаления электродов, но и существенно улучшит качество записи.

Лекарственные препараты отменяются по рекомендации врача. Если направивший на исследование врач особых указаний не дал, все лекарства применяются в обычной дозировке.

Как проводится обследование

На переднюю поверхность грудной клетки медсестра прикрепляет круглые одноразовые электроды 5шт. От электродов отходят провода к небольшому прибору – регистратору. Регистратор вешается пациенту на шею (реже на пояс) в специальном чехле. После включения регистратора запись ЭКГ начинается. После этого трогать монитор не нужно. Нажимать какие-то кнопки на нем необходимо только при получении такой инструкции от медсестры, и это необязательно. Во время исследования пациент ведет дневник, где отмечает своё самочувствие, вид деятельности, физические нагрузки и прием лекарственных препаратов.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ( СМАД)

СМАД — измерение артериального давления в течение суток через небольшие интервалы времени (30 мин.) во время обычной активности пациента днем и во время сна ночью, с дальнейшей обработкой полученных данных на компьютере.

Суточное мониторирование АД позволяет произвести отбор больных, нуждающихся в лечении, оценить эффективность применения гипотензивных препаратов, подобрать рациональные схемы лечения.

Преимущества суточного мониторирования артериального давления:

1. Большое количество измерений в течение суток.

2. Возможность регистрации артериального давления в обстоятельствах, максимально приближенных к обычным условиям.

3. Регистрация артериального давления во время дневной активности.

4. Регистрация артериального давления во время сна.

5. Возможность оценки кратковременной вариабельности артериального давления.

6. Диагностика гипертензии «белого халата».

7. Данные СМАД имеют важное прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

8. Регресс поражений органов-мишеней теснее связан с изменениями среднесуточных значений артериального давления, чем с его клиническим уровнем.

9. СМАД позволяет более точно, чем «офисное» артериальное давление, определить степень снижения артериального давления в ответ на лечение, благодаря нивелированию эффекта гипертензии «белого халата».

Методика проведения обследования

На среднюю треть плеча обследуемого медсестра накладывает манжету с встроенным в нее датчиком. Манжета соединена с устройством, фиксирующим и записывающим параметры сердечной деятельности. Обычно оно располагается на поясе. Запись параметров осуществляется в автоматическом режиме с заранее установленным интервалом.

Для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования.

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ (в елоэргометрия ( ВЭМ), тредмил-тест)

Тесты с физической нагрузкой как метод функциональной диагностики широко используются в кардиологии и являются неотъемлемой составляющей кардиологического обследования. Это связано с тем, что основные показатели функционирования организма, измеренные в процессе нагрузочного теста, значительно более информативны в отношении оценки патофизиологии заболеваний сердца, чем измеренные в покое.

Велоэргометр – позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт).

Тредмил – позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна.

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

• диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
• оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда, операции коронарного шунтирования;
• оценки толерантности к физической нагрузке у детей с ВПС
• определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости).

Проведение теста абсолютно показано:

• пациентам с доказанной или вероятной ИБС;

• пациентам с возникающими при нагрузке симптомами (сердцебиение, головокружение, боли в грудной клетке);

• мужчинам с атипичным болевым синдромом;

• пациентам со стабильной стенокардией или перенесшие ИМ (прогноз, функциональная оценка);

• пациентам с симптомными аритмиями, провоцирующимися физическими нагрузками (кроме жизнеугрожаемых);

• в качестве обследования после процедуры реваскуляризации миокарда.

Проведение теста может быть показано:

• женщинам с типичной или атипичной стенокардией;

• для оценки динамики функционального состояния пациентов с ИБС или ХСН на фоне лечения;

• в качестве обследования пациентов с вариантной стенокардией;

• в качестве динамического наблюдения пациентов с ИБС;

• в качестве обследования асимптомных мужчин старше 40 лет особых специальностей (пилоты, пожарные, милиционеры, водители общественного, грузового, железнодорожного транспорта) или имеющих 2 и более факторов риска, или планирующих интенсивные физические нагрузки.

Проведение теста не показано как:

• обследование больных без ИБС с одиночной ЖЭС;

• неоднократное повторное тестирование во время вторичной профилактики ИБС;

• диагностика ИБС у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков или полной БЛНПГ, или на фоне терапии сердечными гликозидами;

• рутинное обследование.

Для проведения нагрузочного теста у амбулаторных пациентов должно быть обязательно направление врача-кардиолога.

СПИРОГРАФИЯ

СПИРОГРАФИЯ − метод описания изменений легочного объема, которые регистрируются при естественном и форсированном дыхании.

Спирографию целесообразно проводить, если Вы:

1. являетесь курильщиком с многолетним стажем;

2. испытываете одышку / чувство нехватки воздуха;

3. имеете наследственность, отягощенную по заболеваниям дыхательной системы или аллергическим заболеваниям;

4. нуждаетесь в определении степени нетрудоспособности;

5. нуждаетесь в коррекции терапии лёгочных заболеваний;

6. ваша работа связана с воздействием профессиональных вредностей;

7. вам планируется проведение хирургической операции;

8. вы страдаете избыточным весом.

Спирографию необходимо проводить, если у вас:

• длительный и затяжной беспричинный кашель (в течение 3-4 недель и более, часто после перенесенных ОРВИ и острого бронхита);

• возникает одышка, ощущение «заложенности» в грудной клетке;

• возникает «сипящее» и «свистящее» дыхание преимущественно при выдохе;

• возникает ощущение затрудненного выдоха и вдоха.

Спирография проводится в утреннее или дневное время, на голодный желудок или не ранее, чем через 2 часа после легкого завтрака.

Перед проведением спирографии необходимо отказаться от курения в течение 2 часов. Бронходилатирующие (расширяющие бронхи) препараты короткого действия отменяются за 6 часов до проведения исследования, длительного действия – за 12 часов. Теофиллин – за 24 часа Антигистаминные препараты – за 48 часов

ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ

Эргоспирометрия — метод исследования внешнего дыхания по результатам определения минутного объема легочной вентиляции и потребления кислорода в условиях дозированной физической нагрузки.

Использование эргоспирометрии в клинических целях дает важную информацию о наличии и степени выраженности коронарной, сердечной и дыхательной недостаточности

Показания к применению:

• оценка функционального состояния и прогноза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью;

• дифференциальный диагноз вентиляционных и циркуляторных нарушений;

• отбор пациентов на трансплантацию сердца и легких.

Эргоспирометрия позволяет определить предел выносливости путем оценки уровня анаэробного порога.

Для проведения эргоспирометрии у амбулаторных пациентов должно быть обязательно направление врача-кардиолога.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЭхоКГ)

Эхокардиография – это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использование ультразвука.

Для проведения эхокардиографии используют специальные приборы — эхокардиографы. Эти современные устройства, помимо всего прочего, оснащены электрокардиографическим каналом для синхронной регистрации с ЭКГ и компьютером. Их использование значительно повышает качество и скорость обработки данных исследования.

При проведении исследования пациент не испытывает никакого дискомфорта, от него требуется только неподвижно лежать на кушетке в течение некоторого времени.

Метод эхокардиографии не имеет осложнений, и зачастую наиболее эффективно применим для оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей, в силу интенсивного роста организма при частых нагрузках.

ЭхоКГ позволяет:

• определить размеры полостей сердца, оценить их функцию, состояние клапанного аппарата сердца;
• выявить первые признаки ишемической болезни сердца;
• выявить наличие и обширность рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, грозных его осложнений – аневризмы сердца, внутрисердечных тромбов;
• неинвазивно в динамике наблюдать, как происходит изменение структуры сердца и его сократимости под воздействием патологических процессов и под влиянием проводимого лечения.

Показания к проведению исследования:

• боли в области сердца;
• изменения на электрокардиограмме;
• нарушения ритма сердца;
• выслушивание шума в сердце при аускультации;
• подъемы артериального давления;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• кардиомиопатии;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• состояние после протезирования клапанов сердца;
• состояние после различных операций на сердце;
• признаки сердечной недостаточности.

Противопоказания к проведению исследования: нет.

Подготовка: Специальной подготовки не требует. Метод бескровный, безболезненный.
При направлении на ЭхоКГ необходимо иметь:

• результаты ЭКГ
• предыдущие заключения ЭхоКГ

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МСКТ)

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – исследование, при котором применяется энергия рентгеновского излучения. Вращаясь, МСКТ-сканер пропускает через исследуемую область рентгеновские лучи. Каждый оборот сканера занимает не больше секунды и, в результате на экране компьютера возникает изображение исследуемого органа.

С помощью мультиспирального компьютерного томографа проводятся как стандартные исследования всех отделов организма человека, так и ангиографические исследования взрослым и детям.

МСКТ ангиография – исследование сосудов организма посредством мультиспирального компьютерного томографа с внутривенным болюсным введением (электронным шприцем под давлением) рентгеноконтрастного вещества.

Ограничениями для проведения МСКТ являются:

• беременность;
• масса тела больного больше 125 кг.;
• наличие в кишечнике бариевой взвеси;
• неадекватное поведение больного.

Проведение стандартного исследования не требует специальной подготовки пациента.

За 3 часа до проведения ангиографического исследования необходимо исключить прием пищи.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это метод диагностики, основанный на сканировании изменений магнитного поля внутри органа. Компьютерная обработка сигналов создает серию изображений в двух или трех проекциях, как в статике, так и в динамике.

МРТ не подразумевает рентгеновского излучения.

С помощью магнитно-резонансной томографии проводятся как стандартные исследования организма, так и исследования сердца и сосудов.

Ограничением к проведению МРТ является наличие у пациента:

• искусственных постоянных или временных водителей ритма (кардиостимуляторов);
• имплантов внутреннего и среднего уха;
• металлических (намагничиваемых) клипсов и стентов;
• металлических неферромагнитных инородных тел, имплантов и постоперационных конструкций.

Проведение исследования не требует специальной подготовки.

КОРОНАРОГРАФИЯ

Коронарография (КГ) – инвазивное диагностическое рентгенохирургическое исследование кровеносных сосудов сердца. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяет определить точное местоположение атеросклеротических бляшек и степень сужения коронарных артерий. Только проведение коронарографии наиболее точно свидетельствует о наличии болезни и позволяет выбрать правильную тактику ведения больного, решить, достаточно ли будет подобрать медикаментозное лечение ИБС или есть показания к проведению операции на сердце (коронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий).

Коронарография проводится только в стационаре, в специальных рентгеноперационных.

Показания для проведения плановой КГ

1. Объективные признаки ишемии миокарда:

• типичный болевой синдром;
• преходящие изменения ишемического характера зарегистрированные на ЭКГ покоя;
• изменения ишемического характера по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру;
• положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил, стресс-ЭХоКГ, сцинтиграфия миокарда).

2. Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста.

3. Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе нетипичный болевой приступ, ДКМП (дилатационная кардиомиопатия) и другие).

4. Ранняя постинфарктная стенокардия.

5. Социальные показания.

• При минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, космонавты, водители и т.д.), боевыми дежурствами.

Показания для проведения неотложной КГ

1. Контрольная КГ при ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции (появление болевого синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня ферментов).

2. При ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре (прогрессирование стенокардии).

Показания для проведения экстренной КГ

1. Острый коронарный синдром.

Противопоказания для проведения коронарографии.
Относительные:

• почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л;
• недостаточность кровообращения 3-4 степени;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• декомпенсация сахарного диабета;
• нарушения психики;
• обострение язвенной болезни;
• поливалентная аллергия;
• эндокардит;
• обострение тяжелых хронических заболеваний.

Подготовка к исследованию

Накануне перед процедурой Вас попросят воздержаться от приема пищи и жидкостей после полуночи. Вам побреют кожу в месте введения катетера (в паховой области или на руке).

Как проводится исследование

После обработки антисептиком места введения катетера проводится местное обезболивание этого участка. Врач делает маленький надрез. Вы не почувствуете этого, но сможете видеть всю процедуру на мониторе. Через артерию на Вашей руке или ноге хирург подводит к сосудам сердца специальный диагностический катетер. Вводит контрастное вещество, чтобы сделать коронарный сосуд видимым под рентгеновскими лучами. И на экране в двух-трехмерной проекции компьютера рентгенохирург видит, где именно и в какой степени поражены коронарные артерии. Это не статичный снимок, а видеозапись. Наркоз в данном случае не нужен, Вы находитесь в сознании.